自上月国家卫健委医政医管局发布《关于印发全面提升县级医院综合能力第二阶段县级医院名单的通知》后，近日各省相关部门相继发文，提升相关医院的综合服务能力，达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。

《21世纪经济报道》称，辉瑞正大量补充医药代表到县级市场，已经开放1000个岗位；阿斯利康2019年招聘大量基层市场销售。拜耳（中国）、默克（中国）、葛兰素史克（中国）等跨国药企也发布了招聘医药代表的信息。笔者认为，大多数药企之所以对此趋之若骛，多是因为它们并不了解真实的县域市场。县域医疗市场包含公立体系内的县（市）级医院、乡镇卫生院、村卫生室，以及非公体系的民营医院和私人诊所。县域医疗市场的门急诊人次和住院人次都占全国总量的半壁江山，与城市医疗体量相当。撤县设区后，县和县级市改为市辖区，县级医院变成了区级医院，乡镇改成街道，乡镇卫生院变成了社区卫生服务中心，自然退出了县域市场的统计数据。但是，改名而来的区级医院和社区卫生服务中心，依然有着非常明显的县域医疗特征，可以统称为中小城市的基层医疗。对县域市场而言，任何概括性的描述都没有实际意义，需要分区、断层扫描。

1.县级医院多样性

先简单分析县级医院。卫健委统计数据显示，2018年全国1827个县（县级市）共设有县级医院15474所，县级医院的年平均就诊人次仅为7.69万，平均床位数还不到200张，说明还有很多门急诊人次和床位数都非常少的县级医院，这些医院是在乡镇卫生院发展起来的县级医院或中医院。

县级医院百强级的三甲旗舰医院，规模和诊疗量都让人惊叹不已。在艾力彼县级医院100强排名中有18家三甲医院；500强县级医院中有210家三级医院。2016年艾力彼排名中1500张床位以上县级医院有33家。两年过去了，有的医院床位数增加，例如江阴人民医院的床位数增长到2623张，也有的医院没有变化。

药企高层到县域市场视察，一线销售往往带领导看那些“拿得出手”的县级医院。领导看到漂亮的医院大楼和医院内的滚滚人流，会认为这就是县级医院的全部，甚至以为这就是县域市场。事实上，县级医院存在严重的两极分化，从最顶端的十几亿元收入，到几千万元收入，有异常丰富的阶层，其中大部分医疗收入是在1亿~3亿元之间，400~600张床位的二级医院。

除了罕见病相关品种外，大部分药企都或多或少地插足县级医院市场，也希望能大面积下沉县域市场，遇到的最大问题是投入产出无法平衡。很多国内药企的主要销量来自县级医院，当下遇到增长瓶颈，继续覆盖没有进入的县级医院困难，增加处方量困难。究其根源是，没有理解县级医院的多样性，不了解各层级县级医院在不同阶段的需求，方法单一；都知道提升县级医院能力的方向和国家卫健委的绩效要求，或许也知道现实中的制肘，却不知道解决方法。

2.县域市场广阔

县级医院诊疗人次占全国的14.32%，县级药品销售占全国的17%。乡镇卫生院的诊疗人次占全国的13.5%，药品销售占全国市场的5%。如果把县改区的社区卫生服务中心也归为中小城市的基层医疗市场，药品销售比重会更高。县级医院200强之外的县级医院，加上中小城市的基层医疗机构，才是真正意义上的县域广阔市场。

乡镇卫生院的两极分化也很严重，有一些乡镇卫生院已经成为一甲和二级医院，医疗收入达数千万元，同时挂牌为县第二、第三人民医院。乡镇卫生院的年平均医疗总收入在400万元左右，药品收入在200万元左右，这意味着还有一大批乡镇卫生院的药品总量远远低于这个平均数。

其实，村卫生室的诊疗服务人次占比很高，但统计药品销售额非常困难。没有执行乡村一体化的村卫生室，自由采购的药品没有数据；执行乡村一体化的村卫生室，通过乡镇卫生院采购基药，数据会体现在乡镇卫生院。

深耕中小城市基层医药市场的药企中，比较知名的有天士力、以岭、和黄、步长等。面对这个复杂多样的县域市场，大部分药企裹足不前也是可以理解的。但是随着城市等级医院内控费用和分级诊疗的患者下沉趋势，药企不得不去寻找新的增长出口——县域基层。

3.医共体带来挑战

然而，以往的“人海”战术和带金销售模式，在县域市场遇到了前所未有的困难。其中之一便是县域医共体政策，县域医共体就是把基层医疗机构的医疗业务、人事财务和药品耗材等所有管理权，都交给牵头的县级医院。浙江6月25日发布通知，以县域医共体为单位统一药品耗材的采购和支付，取消医共体内成员单位（基层医疗机构）的采购和支付权限，7月1日开始过渡，12月1日正式实施，就是医共体政策历史性的一步。

县域医共体不但统一管理医共体的药品目录、采购和支付，还要跟药企议价谈判、带量采购。医共体牵县医院的医院管理者